my TUTORIAL

Skenario B Blok 6

Kelompok 6

PDU REG 09 FKUNSRI

Akibat perkelahian, “Abang Bandit” (preman desa) mengalami luka robek di daerah paha kiri sebelah dalam yang mengeluarkan banyak darah. Bandit terlihat cemas, berkeringat dingin, dan badannya lemas. Kulitnya pucat dan dingin.

Saat diperiksa bidan desa, tanda vital : Frekuensi nadi 120x/menit (lemah) dan tekanan darah 90/60 mmHg. Lukanya dibalut oleh bidan, namun darah tetap keluar merembes. Setelah diberi infus dengan cairan Dextrose 5%, ia langsung dikirim ke rumah sakit terdekat yang berjarak 2 jam.

Sampai di rumah sakit, Bandit sudah tidak sadar dan terlihat sesak napas. Saat diperiksa oleh dokter: frekuensi nafas 32x/menit (cepat dan dalam), frekuensi nadi 130x/menit, tekanan darah : 80/50 mmHg, Glasgow Coma Scale : 10. Dokter menyatakan bahwa Bandit telah mengalami asidosis.

I. Klarifikasi Istilah

1. Luka robek pada paha kiri sebelah dalam : luka yang menyebabkan robek pada kulit dan otot pada paha kiri sebelah dalam

2. Darah : Cairan dalam pembuluh darah dan jantung.

3. Cemas : Perasaan keprihatian, ketidakpastian, dan ketakutan tanpa stimulus yang jelas, dikaitkan dengan perubahan (takikardia, berkeringat, tremor, dan lain-lain).

4. Berkeringat dingin : Cairan yang keluar dari permukaan tubuh yang memiliki suhu dibawah suhu optimal tubuh.
5. Lemas : Perasaan subjektif seseorang karena tidak bertenaga
6. Pucat dan dingin : Kekurangan suplai darah pada kulit yang menyebabkanterhambatnya laju metabolisme untuk pembentukan panas tubuh
7. Bidan : Tenaga medis yang membantu persalinan.
8. Tanda vital : Tanda – tanda untuk mendeteksi atau memantau masalah medis yang berkaitan dengan kesehatan.
9. Frekuensi nadi : Jumlah jantung berdetak permenit, normalnya 60-100x/ menit.
10. Tekanan darah : Tekanan darah pada dinding arteri, yang bergantung pada kekuatan gerak jantung, kelenturan dinding arteri, serta volume dan viskositas darah.
11. Infus : Pemasukan sesuatu larutan zat dalam air kedalam vena.
12. Dextrose 5% : Monosakarida, D-glukosa monohidrat; terutama dipakai sebagai cairan dan pengganti makanan, dan juga dipakai sebagai diuretika dan berbagai keperluan klinik.
13. Sesak nafas : Pernafasan yang sukar atau sesak
14. Frekuensi nafas : Banyaknya jumlah nafas / menit (normalnya :16-24/ menit).
15. Glasgow coma scale : Skala untuk mengukur kesadaran seseorang secara kuantitatif yang paling banyak digunakan dalam penilaian kesadaran penderita dan reaksinya terhadap rangsangan
16. Asidosis : Keadaan patologik akibat akumulasi asam pada, atau kehilangan basa dari, tubuh.

II. Identifikasi Masalah

1. Abang Bandit mengalami luka robek di daerah paha kiri sebelah dalam yang mengeluarkan banyak darah.
2. Bandit terlihat cemas, berkeringat dingin, badannya lemas, kulitnya pucat dan dingin.
3. Hasil pemeriksaan tanda vital Abang Bandit : Frekuensi nadi 120x / menit, tekanan darah 90/60 mmHg yang diperiksa oleh bidan.
4. Abang Bandit diberi infuse dengan cairan Dextrose 5% lalu dikirim ke rumah sakit terdekat yang berjarak 2 jam.
5. Ketika di rumah sakit, Bandit sudah tidak sadar dan terlihat sesak nafas dengan hasil pemeriksaan: frekuensi nafas 32x / menit (cepat dan dalam ), frekuensi nadi 130x / menit, tekanan darah : 80/50 mmHg, Glasgow coma scale : 10.
6. Dokter mengatakan bahwa Bandit mengalami asidosis.

III. Analisis Masalah dan Jawaban

1. a. Apa akibat kehilangan banyak darah ?

→ Terjadinya hipovolemia.

b. Bagaimana anatomi paha kiri sebelah dalam ?

→ Sintesis

c. Mengapa luka robek dapat menyebabkan perdarahan ?

→ Karena luka robek dapat menyebabkan hilangnya integritas dinding pembuluh darah, sehingga memungkinkan darah keluar dari pembuluh darah dalam jumlah yang banyak.

d. Daerah apa yang berpotensi menimbulkan perdarahan pada paha kiri sebelah dalam ?

→ Arteri femoralis atau pembuluh kapiler darah pada paha yang terkena luka robek.

e. Bagaimana respon tubuh terhadap kehilangan banyak darah ?

→

• Setelah terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar, penurunan volume darah yag beredar menyebabkan penurunan aliran balik vena serta penurunan curah jantung dan tekana darah.
• Segera tindakan-tindakan kompensasi untuk mempertahankan aliran darah ke otak.
• Respon refleks baroreseptor terhadap penurunan tekanan darah menyebabkan peningkatan aktifitas simpatis dan penurunan aktivitas parasimpatis ke jantung . Hasilnya adalah peningkatan kecepatan denyut jantung untuk mengatasi penurunan volume sekuncup yang ditimbulkan oleh penurunan volume darah. Pada kehilangan cairan yang hebat, denyut nadi melemah karena penurunan volume sekuncup, tetapi cepat karena peningkatan kecepatan denyut jantung.
• Akibat peningkatan aktivitas simpatis ke vena, terjadi vasekontriksi vena umum
• Secara simultan, stimulasi simpatis ke jantung meningkatkan kontraktil jantung sehingga jantung berdeyut lebih kuat
• Peningkatan kecepatan denyut jantung dan volume secara bersama-sama meningkatkan cuarah jantung
• Vasokontriksi arteriol umum yang diinduksi oleh saraf simpatis menyebabkan peningkatan resistensi perifer total .

· Penurunan awal tekanan arteri juga disertai oleh penurunan tekanan darah kapiler(12) yang menyebabkan pergeseran cairan dari interstitium ke dalam kapiler untuk meningkatkan volume plasma . Respon ini kadang-kadang diseut otot transfusi karena memulihkan volume plasma seperti yang dilakukan oleh transfusi.

· Pergeseran CES ini diperkuat oleh sintesis protein plasma oleh hati selama beberapa hari setelah perdarahan. Protein plasma menimbulkan tekanan osmotik koloid untuk menarik dan menahan cairan ekstra di dalam plasma.

· Pengeluaran urin berkurang, sehingga air yang biasanya keluar dari tubuh tertahan (15). Retensi cairan tambahan ini membantu meningktkan voume plasma. Penurunan volume plasma juga meningkatkan rasa haus (20).peningkatan asupan cairan yang kemudian terjadi ikut memulihkan volume plasma.

Dalam periode waktu yang lebih lama (seminggu atau lebih), sel-sel darah merah yang hilang diganti oleh sel baru yang melalui peningkatan pembentukan eritrosit yang dipicu oleh penurunan penyaluran O2 ke ginjal

2. a. Bagaimana mekanisme berkeringat dingin pada kasus ini?

→ Adanya pendarahan menyebabkan berkurangnya volume darah dalam vaskular (hipovolemia). Hal ini menyebabkan tekanan arteri berkurang. Kemudian baroreseptor arteri (sinus karotikus dan arkus aorta) dan reseptor regangan vaskular merespon penurunan tersebut. Perubahan yang ditangkap oleh reseptor tersebut memberikan stimulus kepada saraf simpatis yang menyebabkan keringat dingin.

b. Bagaimana mekanisme cemas pada kasus ini ?

→ Stimulus (traumaàsyok hipovolemik) à system limbic di otak bereaksi à stimulasi hipotalamus dan hipofisis à stimulus korteks adrenal à saraf simpatis à sekresi adrenalin dan nor-adrenalin à berkeringat dingin, nafas lebih cepat à cemas

c. Bagaimana mekanisme lemas pada kasus ini ?

→ Trauma à perdarahan à hipovolemik à saraf simpatis à vasokontriksi pembuluh darah perifer dan pembulh darah ke jaringan-jaringan kecuali pembuluh darah ke serebral dan k e jantung à supply nutrisi dan oksigen ke jaringan lain kurang à lemas,

Selain itu, saraf simpatis juga menstimulus medulla adrenal à sekresi epinefrin dan nor-epinefrin à kontraksi denyut jantung meningkat dan vasokontriksi à aliran darah ke otak meningkat à supply oksigen dan nutrisi ke jaringan lain menurun à lemas

d. Bagaimana mekanisme pucat pada kasus ini ?

→ Trauma (luka robek) à perdarahan à hipovolemik à autoregulasi (simpatetik) à vasokontriksi di semua pembuluh darah perifer karena darah di supply diutamakan ke otak dan jantung à tidak terjadi aliran darah ke pembuluh darah perifer à kulit pucat

e. Bagaimana mekanisme kulit dingin pada kasus ini ?

→ kulit pucat + suhu inti yang dibawa oleh darah tidak dipindahkan ke kulit à suhu kulit dingin. Kulit yang terasa dingin akibat aliran darah pembuluh darah perifer kurang

f. Bagaimana hubungan antara berkeringat dingin, cemas, lemas, kulit pucat dan dingin dengan luka robek ?

→ Adanya pendarahan menyebabkan berkurangnya volume darah dalam vaskular (hipovolemia). Hal ini menyebabkan tekanan arteri berkurang. Kemudian baroreseptor arteri (sinus karotikus dan arkus aorta) dan reseptor regangan vaskular merespon penurunan tersebut. Perubahan yang ditangkap oleh reseptor tersebut memberikan stimulus kepada saraf simpatis yang menyebabkan cemas, keringat dingin, vasokontriksi arteriol, dan takikardi. Vasokontriksi arteriol menyebabkan aliran darh ke perifer berkurang, hal inilah yang menyebabkan kulit menjadi dingin, pucat dan asupan nutrisi berkurang. Kurangnya asupan nutrisi dan menurunnya perfusi O₂ ke jaringan ( akibat tekanan arteri dan volume darah yang menurun) menyebabkan lemas.

3. a. Apa yang dimaksud tanda vital ?

→ Tanda-tanda vital merupakan empat parameter tubuh.

b. Apa saja pemeriksaan tanda vital ?

→ Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, suhu tubuh.

c. Bagaimana interpretasi dari tanda vital Bandit ?

→ Frekuensi nadi 120x/menit (cepat dan lemah) disebabkan karena kehilangan banyak darah (normal 60-100x/menit). Tekanan darah 80/50mmHg(hipotensi ) disebabkan karena kehilangan banyak darah, sehingga jantung berdenyut lebih cepat(tachikardi) untuk mencukupi suplai O2 ke jaringan. Jantung memompa darah lebih cepat, tetapi darah yg dipompa sedikit sehingga menyebabkan hipotensi. Frekuensi napas 32x/menit (normal16-24x/menit) dan frekuensi nadi 130x/menit (normal 60-100x/menit) dapat menyebabkan tachycardic.

4. a. Apa saja jenis cairan infuse dan dalam kondisi bagaimana cairan tersebut dapat diberikan ?

→ Jenis Cairan Infus :

• Cairan hipotonik: osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut dalam serum, dan menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan “ditarik” dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi), sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada keadaan sel “mengalami” dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi yang membahayakan adalah perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intrakranial (dalam otak) pada beberapa orang. Contohnya adalah NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.
• Cairan Isotonik: osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contohnya adalah cairan Ringer-Laktat (RL), dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%).
• Cairan hipertonik: osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga “menarik” cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). Penggunaannya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin

Pembagian cairan lain adalah berdasarkan kelompoknya:

• Kristaloid: bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan (volume expanders) ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat, dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera. Misalnya Ringer-Laktat dan garam fisiologis.
• Koloid: ukuran molekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga tidak akan keluar dari membran kapiler, dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contohnya adalah albumin dan steroid.

b. Mengapa cairan dextrose yang diberikan kepada Bandit dalam kasus ini? Dan apakah pemberian cairan tersebut tepat ?

→ Cairan dextrose terdiri dari glukosa dan termasuk dalam kelompok kristaloid yang tidak lama bertahan dalam pembuluh darah. Dan tidak mengandung Na. . Hal ini akan menyebabkan cairan infuse yang diberikan masuk secara merata ke 3 ruang cairan tubuh secrara proporsional. Kita ketahui bahwa kompartmen terbesar adalah intraseluler, jadi volume terbesar akan menuju ke intraselule, sedangkan ekstraselular yang terbagi menjadi intravascular dan interstitial mendapat sisanya dengan perbandingan yang sesuai. Jadi intravascular mendapat cairan paling sedikit. Maka dari itu, pada syok hipovolemia, penggantian cairan dengan dextrose tidak terlalu berarti dan bermanfaat. Dextrose 5% dalam air juga cenderung bersifat hipotonis, sehingga bias menurunkan osmolaritas darah. Sehingga terjadi perpindahan cairan dengan cara osmosis dari intravaskuler ke jaringan. Hal ini juga berdampak pada menurunnya volume intra vascular, dan menurunkan tekanan darah, padahal john mengalami perdarahan. Pada kasus syok hipovolemi ini sebaiknya diberi cairan infuse jenis koloid dan bersifat lebih isotonis. Karena koloid bertahan lebih lama dalam intravascular dan bila bersifat isotonis maka cairan osmolaritasnya mendekati darah. Sehingga mencegah juga perpindahan dari dan ke jaringan

c. Apa dampak dari pemberian dextrose dalam kasus ini ?

→ Pemberian dextrose dapat memperburuk hipovolemia setelah resusitasi karena waktu paruhnya di intravascular yang pendek. Cairan dextrose 5% tidak dapat menanggulangi masalah pendarahan

d. Apakah ada hubungan antara pemberian dextrose 5% dan waktu perjalanan ke rumah sakit selama 2 jam ?

→ Dextrose 5% yang merupakan cairan kristaloid, memiliki waktu paruh yang jauh lebih singkat daripada koloid, sekitar 20-30 menit,sedangkan waktu perjalanan ke rumah sakit selama 2 jam. Cairan ini memungkinkan untuk terjadinya penimbulan hipovolemia sesudah resusitasi karena waktu paruhnya di intravaskuler yang pendek. Jadi cairan ini tidak memberi pengaruh ke arah lebih baik pada Bandit.

5. a. Mengapa tanda vital Bandit bertambah buruk ketika sampai di rumah sakit ?

→ Karena telah banyak darah yang keluar dan cairan infus yang kurang tepat sehingga tidak dapat mempertahankan volum darah.

b. Apa yang dimaksud dengan tidak sadar ?

→ Tidak sadar adalah suatu keadaan seseorang yang mengalami penurunan tingkat kesadaran yang dapat diketahui tingkatannya dengan menggunakan alat ukur, seperti Glasgow Coma Scale.

Kesadaran dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

Tingkat kesadaran :

– Kompos mentis :

• Sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap lingkungan.

• Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dgn baik

– Apatis :

• Pasien tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungannya.

– Delirium :

• Penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik.

• Gaduh gelisah, kacau, disorientasi, meronta-ronta.

– Somnolen :

• Mengantuk yg masih pulih bila dirangsang.

• Tidur kembali bila rangsangan berhenti.

– Sopor (stupor) :

• Keadaan mengantuk yg dalam

• Dapat bangun dgn rangsangan yg kuat

• Tidak dapat memberi jawaban verbal yang baik

– Koma :

• Penurunan kesadaran berat

• Tidak ada gerakan spontan

• Tidak ada respons terhadap rangsangan nyeri

c. Bagaimana mekanisme terjadinya penurunan tingkat kesadaran ?

→ Trauma à perdarahan à hipovolemik à tekanan darah rendah (terjadi enurunan tekanan darah setelah 2 jam, 80/60 mmHg dimana minimal arteri pressurenya kurang dari 70 mmHg à perfusi Oksigen ke otak menurun à gangguan pusat kesadaran di otak à hilang kesadaran

d. Bagaimana penilaian Glasgow coma scale Bandit ?

→ Reflek membuka mata, respon verbal, dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13, makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala, yang menunjukan adanya penurunan kesadaran.

e. Bagaimana cara menstabilkan cairan dalam tubuh Bandit?

→ Untuk menstabilkan cairan dalam tubuh Bandit yaitu dengan menambahkan cairan intravena jenis koloid dan bersifat lebih isotonis. Karena koloid bertahan lebih lama dalam intravascular dan bila bersifat isotonis maka cairan osmolaritasnya mendekati darah. Sehingga mencegah juga perpindahan dari dan ke jaringan. Untuk mempertahankan keseimbangan cairan maka input cairan harus sama untuk mengganti cairan yang hilang.

6. a. Apa yang dimaksud asidosis ?

→ akumulasi asam dan ion hydrogen atau pengosongan cadangan alkali (bikarbonat) dalam darah dan jaringan tubuh mengakibatkan penurunan pH dibawah 7,4.

b. Apa yang dapat menyebabkan asidosis ?

→ Disebabkan karena ph darah yg menjadi asam. Ph darah yang asam salah satunya disebabkan karena terganggunya metabolisme dimana metabolisme aerob glikolisis berubah menjadi metabolisme anaerob glikolisis. Pada metabolisme aerob glikolisi asam piruvat diubah menjadi asetil koenzim A tetapi pada metabolisme anaerob glikolisi asam piruvat diubah menjadi alkohol dan asam laktat. Asam laktat inilah yg menyebabkan Ph darah menjadi asam.

c. Bagaimana mekanisme asidosis ?

→ Hal ini disebabkan sedikitnya pengiriman oksien ke jaringan, yang sangat mengurani metabolisme oksidatif makanan. Bila hal ini terjadi, sel memperoleh sebagian besar energinya melalui proses anaerobik dari glikolisis, yang menyebabkan pembentukan asam laktat secara berlebihan dalam jumlah yang banyak dalam darah. Selain itu, sedikitnya aliran darah yang melalui jarinan akan mencegah pembuanan normal karbondioksida. Karbondioksida bereaksi dengan air secara lokal di dalam sel guna membentuk asam karbonat intra sel berkonsentrasi tingi; asam karbonat ibi selanjutnya bereaksi dengan berbagai bahan kimia jarinan guna membentuk lagi bahan asam intrasel lainnya. Menurunya aliran darah juga akan menyebabkan CO2 tidak ditranport keluar tubuh seperti biasa CO2 akan berikatan dengan H2O yang akan menghasilkan H2CO3 dan akan terurai menjadi HCO3 dan H+. Normalnya HCO3 akan berikatan dengan Na yang diretensi di ginjal dan membentuk garam tetapi apabila HCO3 intra sel terlalu tinggi sehingga menyebabkan reaksi

d. Bagaimana pengobatan asidosis ?

→ Pengobatan asidosis metabolik tergantung kepada penyebabnya. Sebagai contoh, diabetes dikendalikan dengan insulin atau keracunan diatasi dengan membuang bahan racun tersebut dari dalam darah. Kadang-kadang perlu dilakukan dialisa untuk mengobati overdosis atau keracunan yang berat.

- Asidosis metabolik juga bisa diobati secara langsung.

Bila terjadi asidosis ringan, yang diperlukan hanya cairan intravena dan pengobatan terhadap penyebabnya.

- Bila terjadi asidosis berat, diberikan bikarbonat mungkin secara intravena, tetapi bikarbonat hanya memberikan kesembuhan sementara dan dapat membahayakan.

e. Bagaimana kompensasi tubuh terhadap asidosis ?

→ Tubuh menggunakan 3 mekanisme untuk mengendalikan keseimbangan asam-basa darah:

1. Kelebihan asam akan dibuang oleh ginjal, sebagian besar dalam bentuk amonia. Ginjal memiliki kemampuan untuk merubah jumlah asam atau basa yang dibuang, yang biasanya berlangsung selama beberapa hari.

2. Tubuh menggunakan penyangga pH (buffer) dalam darah sebagai pelindung terhadap perubahan yang terjadi secara tiba-tiba dalam pH darah. Suatu penyangga pH bekerja secara kimiawi untuk meminimalkan perubahan pH suatu larutan. Penyangga pH yang paliing penting dalam darah menggunakan bikarbonat. Bikarbonat (suatu komponen basa) berada dalam kesetimbangan dengan karbondioksida (suatu komponen asam). Jika lebih banyak asam yang masuk ke dalam aliran darah, maka akan dihasilkan lebih banyak bikarbonat dan lebih sedikit karbondioksida. Jika lebih banyak basa yang masuk ke dalam aliran darah, maka akan dihasilkan lebih banyak karbondioksida dan lebih sedikit bikarbonat.

3. Pembuangan karbondioksida.

Karbondioksida adalah hasil tambahan penting dari metabolisme oksigen dan terus menerus yang dihasilkan oleh sel. Darah membawa karbondioksida ke paru-paru dan di paru-paru karbondioksida tersebut dikeluarkan (dihembuskan). Pusat pernafasan di otak mengatur jumlah karbondioksida yang dihembuskan dengan mengendalikan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Jika pernafasan meningkat, kadar karbon dioksidadarah menurun dan darah menjadi lebih basa. Jika pernafasan menurun, kadar karbondioksida darah meningkat dan darah menjadi lebih asam. Dengan mengatur kecepatan dan kedalaman pernafasan, maka pusat pernafasan dan paru-paru mampu mengatur pH darah menit demi menit.

IV. Hipotesis

Abang Bandit mengalami syok hipovolemik karena kehilangan banyak darah akibat luka robek pada paha kiri sebelah dalam.